Príloha A

Žiadosť
o poskytnutie  dotácie na opeľovaciu činnosť včiel
na rok 2018
PRE FYZICKÉ OSOBY

I. Údaje o žiadateľovi	                            II. Údaje o prijatí žiadosti

Vyplní ZO  SZV/OZ ZSV/R SVS*	                       Vyplní S-ZSV/ S-SVS
Názov ZO SZV/OZ ZSV/R SVS
		Prijal a kontroloval
	
		Dňa	
Okres		Odtlačok pečiatky S-ZSV/
S-SVS
	
Kraj			
Číslo účtu ZO SZV/OZ ZSV/R SVS	

 Údaje o osobe oprávnenej konať za žiadateľov
Meno a priezvisko		Telefón/Mobil	
		E-mail

 Podporu žiadam 

a) podľa ustanovenia:	Výnos č. 536/2011 – 100 § 2 ods. 1 písm. l) v znení n p.	
b) názov požadovanej dotácie:
	Na opeľovaciu činnosť včiel	
c) počet včelstiev za ZO/R SVS (číslom)    
   (podľa prílohy B)		
d) požadovaná výška dotácie za ZO/R SVS
   (počet včelstiev x 4 EUR)
   (číslom)		
e) počet členov organizácie k 31.5.2014,  ktorí požadujú dotáciu (podľa prílohy B)		

* ZO SZV – Základná organizácia SZV
   OZ ZSV – Občianske združenie Združenia Slovenská včela
   R SVS -  Regionálne spolky včelárov Slovenska
   nehodiace sa preškrtnite
 Vyhlásenie žiadateľa

a)	všetky informácie uvedené v žiadosti vrátane príloh sú správne, úplné a pravdivé,
b)	sú mi známe podmienky poskytnutia dotácie a som si vedomý požiadaviek vzťahujúcich sa na pomoc, o ktorú žiadam,
c)	som si vedomý svojej trestnej zodpovednosti a povinnosti vrátiť pridelenú dotáciu pri uvedení nesprávnych údajov alebo pri nedodržaní podmienok dotácie,
d)	som si vedomý toho, že vylákaním dotácie, alebo iného plnenia zo štátneho rozpočtu,  rozpočtu verejnoprávnej inštitúcie, ktorého poskytnutie alebo použitie je podľa zákona alebo iného právneho predpisu viazané na podmienky, ktoré nespĺňam, a to uvedením do omylu v otázke ich splnenia, dopúšťam sa trestného činu podľa § 250 b Trestného zákona.

Záväzok

Zaväzujem sa
a)	dodržať všetky podmienky na poskytnutie dotácie,
b)	vrátiť všetky neoprávnene vyplatené platby vrátane úrokov, 
c)	poskytnúť súčinnosť a umožniť vykonanie všetkých kontrol, vrátane kontrol 
na mieste,
d)	poskytnúť ďalšie požadované doklady a informácie, ktoré sú potrebné na posúdenie oprávnenosti žiadosti,
e)	každé nedodržanie predpokladov pre poberanie dotácie v prípade vyššej moci písomne oznámiť S- ZSV/S-SVS do desať pracovných dní od jej vzniku.

Počet priložených listov:

Informácia pre žiadateľa:
1. Žiadateľ (ZO SZV/OZ ZSV/R SVS) je oprávnený podať len jednu žiadosť za kalendárny rok na jeden titul.

2. Žiadosť sa vypĺňa čitateľne a paličkovým písmom, modrou alebo čiernou farbou.

V        .................................

Dňa   ..................................

Podpis žiadateľa:                                                                                Odtlačok pečiatky