Žiadosť o poskytnutie dotácie
na kompenzáciu strát na zvieratách a zlikvidovaných zariadeniach na chov zvierat, ktoré vznikli v dôsledku nariadených veterinárnych opatrení.
I. Údaje o žiadateľovi
Meno a priezvisko:	
Ulica a číslo súpisné/orientačné	
PSČ	Obec	
Okres	
Číslo telefónu	Číslo mobilného telefónu	
Číslo faxu	E-mailová adresa	
II. Údaje o účte
Názov banky/pobočka zahraničnej banky	Číslo účtu/kód banky

III. Dotáciu žiadam
požadovaná suma dotácie	                                               Eur	

IV. Vyhlásenie žiadateľa
Vyhlasujem, že
a)	všetky informácie uvedené v žiadosti vrátane príloh sú správne, úplné a pravdivé,
b)	sú mi známe podmienky poskytovania dotácií a som si vedomý požiadaviek vzťahujúcich sa na dotáciu, o ktorú žiadam,
c)	súhlasím so spracovaním mojich osobných údajov uvedených v žiadosti pri činnostiach spojených s posudzovaním žiadosti,
d)	súhlasím s tým, že údaje uvedené v žiadosti budú využité na štatistické účely a iné hodnotenia.
V. Prílohy:
Podľa príslušných ustanovení výnosu.

V ..............................................
Dňa ..........................................

Meno, priezvisko a podpis : ……………………………………….