Vyhlásenie

1.	Názov žiadateľa o poskytnutie dotácie  .................................................................................................................................…...
................................................................................................................................….....
2.	Adresa ..............................................................................................................
........................................................................................................................................
Čestne vyhlasujem, že
a)	mám vysporiadané finančné vzťahy so štátnym rozpočtom, 
b)	nie je proti mne vedený výkon rozhodnutia.

V.....................................................                                    dňa ..............................

Meno, priezvisko a podpis:       ...................................................................................